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An:
PATRICE FRANSEZ
Koolmijnlaan 146/1
3550 Heusden-Zolder
Belgien
E-Mail: info@patricefransez.com
Hiermit teile ich/teilen wir (*) Ihnen mit, dass ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*) widerrufe/widerrufen (*):
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Bestellt am (*) / erhalten am (*):
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Name des/der Verbraucher(s):
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Anschrift des/der Verbraucher(s):
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Bestellnummer (falls vorhanden):
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Unterschrift des/der Verbraucher(s):
(nur wenn dieses Formular in Papierform eingereicht wird)
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Datum:
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